鞘内RAG-17在6例SOD1-ALS中达可接受安全，队列1第240天脑脊液SOD1降69%

6例SOD1-ALS开放标签试验中，鞘内RAG-17达到可接受的安全与耐受；队列1第240天、队列2第210天脑脊液SOD1分别较基线下降69%与56%。

研究背景与待解问题

肌萎缩侧索硬化（ALS）仍缺少改变病程的充分手段。SOD1功能获得性突变是可成药的遗传亚型，约占家族性ALS的15–30%、全部病例的约2%，亚洲队列中比例更高。已上市反义寡核苷酸tofersen通过降解SOD1 mRNA获加速批准，其III期在神经丝轻链和后期功能评分上提供了对照证据；siRNA在中枢的递送仍是短板，进入临床的中枢siRNA项目很少。

Chen等在Nature Medicine报告RAG-17：把针对SOD1的治疗性siRNA双链，经接头偶联一段非靶向、化学修饰的辅助寡核苷酸（accessory oligonucleotide，ACO），构成所谓SCAD递送。本文把体外、啮齿类、食蟹猴与6例SOD1-ALS的首次人体试验放在同一篇里，核心问题是：这种偶联siRNA鞘内重复给药，安全性是否可接受，以及脑脊液SOD1能否被压低。

研究设计

临床为开放标签、单中心剂量递增试验（CREATION，NCT05903690），首都医科大学附属北京天坛医院伦理批准（KY2023-015-02）。纳入18–75岁、确诊SOD1相关ALS、筛查期用力肺活量（FVC）≥50%预计值、符合修订El Escorial确诊或拟诊标准者；排除曾用tofersen、永久呼吸机依赖、特定SOD1位点（翻译起点后第44–66位核苷酸或p.F21C）等。2023年5月22日至11月27日筛7例、入6例（1例因FVC过低排除），全部完成访视。

队列1起始60 mg共7剂，队列2起始90 mg共6剂，递增步长30 mg，维持150 mg（5例）或封顶180 mg（1例）。冻干粉末以aCSF复溶至5 ml，于L2–L5间隙注射。主要终点为安全；次要终点含药代、脑脊液SOD1与血浆神经丝轻链。临床前：发病后小鼠侧脑室给药、大鼠重复鞘内、猴剂量相关组织药效。未见按组间比较预先计算样本量的说明。

核心结果

啮齿类发病后给药与猴中枢敲低

雌性SOD1^G93A小鼠在出生后第126、151天侧脑室给予200或400 µg（对照中位生存169.5天），晚于该模型约90–100天的典型起病。相对对照，晚给200与400 µg分别推迟疾病进展1天与45.5天，延长生存78.5天（增46.3%）与128.5天（增75.8%）；早期（第70/100天、400 µg）中位生存331天（增95%）。大鼠鞘内0.9 mg×2：非靶对照中位起病187.5天、中位寿命215.5天；RAG-17组至290天终点未达中位起病，16只中仅1只出现症状；腰髓ChAT阳性运动神经元较非靶对照高42.2%（P=0.0409），仍低于野生型。

食蟹猴靶序列在反义链第13位有单碱基错配，但在与食蟹猴靶序列相同的COS-1细胞中敲低效力与人T98G相近。鞘内后脑脊液浓度远高于血浆，给药后2–48小时脑脊液/血浆比为200–900。50 mg使腰髓SOD1 mRNA降91%，作用可持续至72天；远离注射点的大脑皮质在20 mg时峰值敲低40%，50 mg时超过70%。腰骶髓ED50在第22、71天为3.889 mg与5.031 mg，皮质为51.37 mg与108.4 mg；IC50分别为165.2 ng/g与376.1 ng/g。

受试者基线

6例年龄26–67岁（均值±标准差45.5±15.3），女性4例，病程33.3±22.7个月，4例有家族史。变异包括p.Gly42Asp（2例）及p.Asn87Ser、p.Gly142Ala、p.Ser106Leu、p.His49Arg各1例；其中p.Gly142Ala曾有致病性争议，作者以gnomAD缺失、已发表病例及体外模型（破坏SOD1功能概率95%，ClinVar 2436219）支持纳入。基线血浆神经丝轻链118.5±111.2 pg/ml，脑脊液SOD1 87.0±27.6 ng/ml，ALSFRS-R 38.2±7.4，FVC% 92.5±20.1。4例用过利鲁唑，1例用过依达拉奉。

安全性（主要终点）

治疗期不良事件见于2/6（33%）。例1、例2在首剂（60 mg、90 mg）后出现一过性轻度肌颤，自行缓解，加量后未再发，判为与治疗相关。例1原有脂肪肝及肝功能异常，在180 mg前无症状ALT升至基线1.5倍以上，继续给药后未再升，判为可能与药物及基础病均相关。其余事件包括头痛2次（体位性，补液后缓解，判为穿刺相关而非药物）、跌倒2次，以及感冒、发热、腹痛、尿路感染、肢体痛各1次，均判为与药物无关。无严重不良事件。除上述ALT外，血常规、代谢组合、住院期生命体征、心肺腹查体、神经系统检查与心电图未见有临床意义的规律异常。研究结束时无人需有创机械通气或死亡。作者强调未做系统连续脑脊液细胞计数，不能排除亚临床细胞增多。

药代与靶点占用（次要终点）

血浆浓度一般在鞘内后6–12小时达峰，48小时回落近基线。例4第2剂后1小时即出现异常早峰、第6剂低于定量下限；例5第1、4剂在4小时内达峰。作者将偶发早峰归于穿刺操作或个体脑脊液/静脉引流差异，并指出外周药代波动并未妨碍中枢药效。各剂量层纳入药代样本数为60 mg n=3、90 mg n=5、120 mg n=7、150 mg n=17、180 mg n=3（已排除上述异常点）。

脑脊液SOD1在重复给药后于全部受试者中进行性下降：队列1第240天均降69%（n=3，7剂），队列2第210天均降56%（n=3，6剂）。血浆神经丝轻链在5/6例达到约50–85%的个体谷值；例1第120天降幅超过60%后至第240天回升近基线，有别于其余5例的持续下降。研究结束时队列均降为62%（第240天）与52%（第210天）。谷值出现在维持期前（第5剂后），拉长间隔后略回升，但仍低于基线。

探索性功能读出

ALSFRS-R在最长210/240天内个体波动：例3终访提高4分，例2下降最大且主要由呼吸分项驱动。回顾性估算治疗前进展0.430±0.172分/月，治疗后观察0.295±0.187分/月；该估算缺少前瞻基线期，作者自己将其列为局限。多数受试者延髓、躯干与肢体分项无明显恶化，部分呼吸分项逐渐下降。探索性FVC在例3、例4终访高于基线。临床分期4例不变、2例进展。3/6例基线7 T SWI可见运动带征，治疗后第29、90、180、240天未见明显变化。

机制解读

原文实验证明：RAG-17为靶向SOD1的siRNA双链偶联非靶向化学修饰ACO。人血清孵育中双链自第1天起逐步释放，ACO大多仍结合。按引导链seed完全互补、延伸区错配≤4筛选的5个潜在脱靶（CYTH2、NDUFC2、DISP2、KNOP1、UBAP2L）在0.25–25 nM下mRNA未见显著变化。人外周血单个核细胞经自由摄取或转染，RAG-17及其双链、ACO组分均未诱导IFN-α、TNF或IL-1β。大鼠鞘内后药物广泛分布于中枢，腰髓近注射点最高；肾、肝清除半衰期6–9天，中枢20–27天。猴组织暴露与SOD1 mRNA沉默相关。

作者推测：较短的寡核苷酸长度（文中强调ACO为14个核苷酸，短于tofersen的20聚体ASO）可能更不易触发脱靶杂交或先天免疫，用以解释本小样本中未见到某些ASO报道的炎症或神经毒性临床征象。该解释未经头对头对照试验检验。作者还推测，即使晚期运动神经元挽救不完全，保存运动单位仍可能带来功能代偿；神经肌肉接头去神经未在现有组织标本中评估。

局限与不确定

• 开放标签、单中心、仅6例，无安慰剂；SOD1变异异质，部分自然史偏慢，不宜与富集快进展变异的tofersen试验直接对比。
• 治疗前ALSFRS-R进展为回顾估算，缺少前瞻观察期；治疗后功能变化不能当作确证疗效。例1神经丝轻链回升说明个体轨迹并不均一。
• 人与动物均未系统采集连续脑脊液细胞数，不能排除亚临床炎症。临床前未评估神经肌肉接头。更长期、随机对照试验才能确定安全与疗效。

临床/产业意义

若后续对照试验重复靶点占用与可接受安全，SCAD偶联为中枢siRNA提供了一条不依赖脂质纳米颗粒、可鞘内重复给药的路径，并可能以较长给药间隔维持沉默——猴组织mRNA降低可观察到约71天。对已有tofersen的SOD1-ALS，它目前只是候选补充，而不是替代证据。

转化仍取决于更大样本中的炎症监测（含脑脊液细胞）、与现有ASO的对照安全比较，以及在快进展变异中的功能终点。平台若成立，同一偶联策略或可指向其他中枢核酸靶点，但那是外推，不是本稿数据。